Adherencia y calidad de vida en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca anticoagulados con Apixaban

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Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia in patients with heart failure (HF), regardless of ejection fraction, leading to a greater risk of thromboembolic complications. Anticoagulation is one of the fundamental pillars in the treatment of AF, and prior to this, it is recommended to evaluate the embolic risk using the CHA2DS2-VASc score and the bleeding risk with the HAS-BLED score. There are two pharmacological groups of oral anticoagulants (OACs), vitamin K antagonists (VKAs), and direct oral anticoagulants (DOACs). Both groups have advantages and disadvantages in their use. VKAs require frequent monitoring to achieve INR levels within range, a greater number of drug and dietary interactions, leading to lower adherence, satisfaction, and quality of life. Likewise, scientific evidence supports the non-inferiority of DOACs versus VKAs, being recommended in recent clinical practice guidelines for the prevention of thrombotic events in all patients with AF except in cases where moderate to severe mitral stenosis or mechanical valve replacement coexist. To date, there are no published studies that assess adherence and impact on quality of life with the use of DOACs in HF with AF. Therefore, the objective of this research is to observe changes in adherence and quality of life of patients who were switched from VKA to DOAC, describing the occurrence of thrombotic or hemorrhagic events. Methodology: Quasi-experimental, prospective, longitudinal study. All patients over 18 years of age with AF without mechanical valve prosthesis or moderate/severe mitral stenosis, anticoagulated with warfarin with therapeutic range time (TTR) ≤65% and SAMe-T2R ≥2 were included. The Morisky questionnaire was administered to evaluate adherence, and the Anti-Clot Treatment Scale was used to evaluate satisfaction and quality of life. Thrombotic and hemorrhagic risk was evaluated by CHA2DS2-VASc and HAS-BLED. The questionnaires were applied using warfarin and the same questionnaires were repeated after replacing with DOAC for convenience, specifically apixaban. Statistical analysis was performed using the Kolmogorov-Smirnov test, Cochrane Q test, ANOVA, and STATAv.15.0. Results: 43 patients, 31 of whom were male, 100% had CHA2DS2-VASC >2, 37% had HAS-BLED >3, and 62.8% had SAMe-TT2R2 >2. There was a statistically significant difference (p<0.001) in relation to the use of apixaban in quality of life, disease burden, and positive impact. No thrombotic or hemorrhagic events were observed with the use of apixaban. Conclusions: A statistically significant difference was observed in adherence, satisfaction, and quality of life with the use of apixaban, without thrombotic or hemorrhagic events.

Introdução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), independentemente da fração de ejeção, o que leva a um maior risco de complicações tromboembólicas. A anticoagulação é um dos pilares fundamentais no tratamento da FA e, antes disso, é recomendado avaliar o risco embólico usando o escore CHA2DS2-VASc e o risco de sangramento com o escore HAS-BLED. Existem dois grupos farmacológicos de anticoagulantes orais (AOs): os antagonistas da vitamina K (AVKs) e os anticoagulantes orais diretos (DOACs). Ambos os grupos têm vantagens e desvantagens em seu uso. Os AVKs exigem monitoramento frequente para alcançar níveis de RNI dentro da faixa, um maior número de interações medicamentosas e alimentares, levando a menor adesão, satisfação e qualidade de vida. Da mesma forma, a evidência científica suporta a não inferioridade dos DOACs em relação aos AVKs, sendo recomendados nas diretrizes recentes de prática clínica para a prevenção de eventos trombóticos em todos os pacientes com FA, exceto nos casos em que coexistem estenose mitral moderada a grave ou substituição valvar mecânica. Até o momento, não há estudos publicados que avaliem a aderência e o impacto na qualidade de vida com o uso de DOACs em IC com FA. Portanto, o objetivo desta pesquisa é observar mudanças na adesão e qualidade de vida de pacientes que mudaram de AVK para DOAC, descrevendo a ocorrência de eventos trombóticos ou hemorrágicos. Metodologia: Estudo quase-experimental, prospectivo e longitudinal. Foram incluídos todos os pacientes com mais de 18 anos de idade com FA sem prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada/grave, anticoagulados com varfarina com tempo de alcance terapêutico (TTR) ≤65% e SAMe-T2R ≥2. O questionário Morisky foi administrado para avaliar a adesão, e a Escala de Tratamento Anticoagulante foi usada para avaliar a satisfação e qualidade de vida. O risco trombótico e hemorrágico foi avaliado pelo escore CHA2DS2-VASc e HAS-BLED. Os questionários foram aplicados usando varfarina e os mesmos questionários foram repetidos após a substituição por DOAC por conveniência, especificamente apixabana. A análise estatística foi realizada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov, teste Q de Cochrane, ANOVA e STATAv.15.0. Resultados: Foram incluídos 43 pacientes, sendo 31 do sexo masculino. Todos os pacientes apresentavam CHA2DS2-VASC >2, 37% tinham HAS-BLED >3 e 62,8% tinham SAMe-TT2R2 >2. Foi observada uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) no que diz respeito ao uso de apixabana na qualidade de vida, carga da doença e impacto positivo. Não foram observados eventos tromboembólicos ou hemorrágicos com o uso de apixabana. Conclusões: Foi observada uma diferença estatisticamente significativa na adesão, satisfação e qualidade de vida em relação ao uso de apixabana, sem eventos tromboembólicos ou hemorrágicos.

Características tromboelastográficas en pacientes con SARS-CoV-2: reporte de casos / Thromboelastographic characteristics in patients with SARS-CoV-2: case report / Características tromboelatográficas em pacientes com SARS-CoV-2: relatos de casos

Resumen: La frecuencia de eventos tromboembólicos de pacientes con enfermedad por coronavirus es alta, sin embargo aún se desconoce cuál es la manera adecuada de identificar a las personas con mayor riesgo de complicaciones trombóticas y definir quiénes pueden beneficiarse de un tratamiento más agresivo, más allá de la tromboprofilaxis estándar. Una gran proporción de pacientes en estado crítico con coronavirus tienen perfil de tromboelastografía hipercoagulable con daño relacionado a fibrinógeno y a la función plaquetaria, la mayoría de pacientes tiene una máxima amplitud elevada en la tromboelastografía. Se hizo una revisión de tromboelastogramas de 11 pacientes en estado crítico por SARS-CoV-2 para caracterizar su estado de coagulación. Se encontró 36.36% de hipercoagulabilidad en la tromboelastografía principalmente con citrato nativo a pesar del tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica. El perfil predominante hipercoagulable no se asoció a la función plaquetaria, ya que la MA (máxima amplitud) se mantuvo dentro de los límites normales.

Abstract: The frequency of thromboembolic events in patients with coronavirus disease is high, however it is still unknown what is the appropriate way to identify people at higher risk of thrombotic complications and define who can benefit from a more aggressive treatment, beyond the standard thromboprophylaxis. A large proportion of critically ill patients with coronavirus have a hypercoagulable thromboelastography profile with damage related to fibrinogen and platelet function; most patients have a high maximum amplitude on thromboelastography. A review of thromboelastograms of 11 critically ill patients due to SARS-CoV-2 was made to characterize their coagulation status. A 36.36% hypercoagulability was found in thromboelastography, mainly with native citrate, despite treatment with low molecular weight heparin at therapeutic doses. The predominant hypercoagulable profile was not associated with platelet function since the MA (maximum amplitude) remained within normal limits.

Resumo: A frequência de eventos tromboembólicos em pacientes com doença por coronavírus é alta, no entanto, ainda não se sabe qual é a forma adequada de identificar as pessoas com maior risco de complicações trombóticas e definir quem pode se beneficiar de um tratamento mais agressivo, além da tromboprofilaxia padrão. Uma grande proporção de pacientes críticos com coronavírus apresenta um perfil de tromboelastografia hipercoagulável com danos relacionados ao fibrinogênio e função plaquetária, a maioria dos pacientes apresentam uma amplitude máxima elevada na tromboelastografia. Foi feita uma revisão de tromboelastogramas de 11 pacientes en estado crítico devido a SARS-CoV-2 para caracterizar seu estado de coagulação. Encontrou-se hipercoagulabilidade de 36.36% na tromboelastografia, principalmente com citrato nativo, apesar do tratamento com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica. O perfil predominantemente hipercoagulável não foi associado à função plaquetária, uma vez que a AM (amplitude máxima) permaneceu dentro dos limites da normalidade.

MANEJO DO HIPERTENSO COM FIBRILAÇÃO ATRIAL. O QUE MUDOU NA PRÁTICA MÉDICA? / HYPERTENSION AND ATRIAL FIBRILLATION: RECENT ADVANCES

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum na prática clínica. Estima se que 1 a 2% da população mundial seja acometida dessa arritmia e ainda se reconhece que este número está subestimado, dado que até um terço dos pacientes com FA são assintomáticos. Além dos fatores de risco clássicos como diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, obesidade e apneia obstrutiva do sono, a hipertensão tem um papel muito impactante no surgimento da FA pela sua alta prevalência, com isso sendo o fator de risco mais comum para o desenvolvimento de FA. O manejo adequado da HA é importante para prevenção da FA, controle do ritmo, insuficiência cardíaca e prevenção do acidente vascular cerebral (AVC). O tratamento deve ser integrado por equipe multidisciplinar, individualizando caso a caso, estando sujeito a mudanças ao longo do tempo, com o desenvolvimento de novos fatores de risco, sintomas, progressão da doença e com advento de novos tratamentos. Algumas drogas, tais como os BRAs e iECA parecem apresentar mecanismos específicos de atuação na redução do risco de arritmias. A ablação por cateter pode ser a estratégia mais eficaz para manutenção do ritmo sinusal, em paciente sintomáticos. O objetivo dessa revisão é resumir os dados atuais referente ao manejo do paciente hipertenso com fibrilação atrial.

Worldwide, AF is the most common sustained cardiac arrhythmia in adults. The currently estimated prevalence and incidence in the world are rising, owing to extended longevity and increased survival with chronic diseases. This multifactorial arrhythmia is intertwined with common concomitant cardiovascular diseases, which share classical cardiovascular risk factors, including hypertension, diabetes mellitus, heart failure (HF), coronary artery disease (CAD), chronic kidney disease (CKD), obesity, and obstructive sleep apnoea (OSA). The most common risk factor for AF in the general population is hypertension, and in these patients, left ventricular hypertrophy followed by left atrial enlargement creates the anatomical substrate for AF. Adequate management of hypertension is important for AF prevention, rhythm control, heart failure, and stroke prevention. Integrated management of AF patients requires a coordinated and agreed patient-individualized care pathway to deliver optimized treatment by an interdisciplinary team. The effect of some anti hypertensives, such as RAAS Inhibitors seems to be superior to other antihypertensive treatment to prevent AF recurrences in hypertensive patients with paroxysmal AF beyond the BP reduction. Guidelines suggest a more prominent role for radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation (AF), including its use as first-line therapy in recurrent symptomatic paroxysmal or persistent AF in whom a rhythm control strategy is chosen. The objective of this review is to summarize current data on the hypertension in relation to AF, their management, and ongoing research in the field.

Lo mejor del Congreso Uruguayo de Cardiología 2020

El 37.o Congreso Uruguayo de Cardiología se llevó a cabo exclusivamente en modalidad virtual, del 26 al 28 de mayo. Contó con invitados nacionales e internacionales, permitiendo el desarrollo de un espacio de actualización en distintas áreas de la cardiología. Al igual que en años anteriores, se destinó un espacio a la actividad científica efectuada por investigadores nacionales mediante la presentación de temas libres. Durante 2020 se presentaron diversos trabajos en este formato que fueron sometidos a un proceso de revisión y aprobación por el comité científico, cuya presentación fue diferida por la pandemia por COVID-19. A continuación, comentamos algunos de los trabajos presentados en el congreso, a saber: Implante primario de marcapaso definitivo cardíaco en población pediátrica y evolución: experiencia de 15 años en centro de referencia cardiológico pediátrico en Uruguay. Calidad de la anticoagulación oral con warfarina en una policlínica de cardiología, seguimiento de un año. Valor pronóstico de la anemia leve/moderada y/o la ferropenia preoperatoria en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Impacto pronóstico del ecocardiograma de estrés con ejercicio físico negativo en una unidad de dolor torácico. Período 2019-2020 con seguimiento a un año. Estrategia invasivoconservadora en el infarto con elevación del ST. Prueba de concepto. Impacto cardiovascular de la pandemia por COVID-19 durante el primer semestre de 2020 en Uruguay. Estudio ecológico. Correlación entre parámetros hemodinámicos y captación de 18F-fluoruro mediante PET a corto plazo luego de sustitución valvular aórtica. Indicación, resultados y mortalidad de la angioplastia coronaria con implante de stent en tronco de arteria coronaria izquierda no protegido.

Summary: The 37th Uruguayan Congress of Cardiology was held in virtual mode, from May 26 to 28. It had national and international guests, allowing the development of an update space in different areas of cardiology. As in previous years, a space was set aside to present the scientific activity carried out by national researchers through the presentation of free topics. Various free topics of 2020 were reviewed and approved by the scientific committee, whose presentation was deferred due to the COVID-19 pandemic. Below we comment on some of the papers presented at the congress, as follows: Primary implantation of a definitive cardiac pacemaker in the pediatric population and evolution: 15 years of experience in a pediatric cardiology referral center in Uruguay. Quality of oral anticoagulation with warfarin in a cardiology polyclinic, one-year follow-up. Prognostic value of mild/moderate anemia and/or preoperative iron deficiency in the postoperative period of cardiac surgery. Prognostic impact of stress echocardiography with negative physical exercise in a chest pain unit. 2019-2020 period with one-year follow-up. Invasiveconservative strategy in ST elevation infarction. Proof of concept. Cardiovascular impact of the COVID-19 pandemic during the first half of 2020 in Uruguay. Ecological study. Correlation between hemodynamic parameters and 18 F-fluoride uptakes by PET in the short term after aortic valve replacement. Indication, results and mortality of coronary angioplasty with unprotected left main coronary artery stent implantation.

O 37.o Congresso Uruguaio de Cardiologia foi realizado de forma virtual, de 26 a 28 de maio. Contou com convidados nacionais e internacionais, permitindo o desenvolvimento de um espaço de atualização nas diferentes áreas da cardiologia. À semelhança dos anos anteriores, foi reservado um espaço para a apresentação da atividade científica desenvolvida por investigadores nacionais através da apresentação de temas livres. Foram apresentados diversos temas livres revisados e selecionados pela comissão científica correspondente ao ano de 2020, cuja apresentação foi adiada devido à pandemia do COVID-19. A seguir comentamos alguns dos trabalhos apresentados no congresso. Implante primário de marcapasso cardíaco definitivo na população pediátrica e evolução: 15 anos de experiência em centro de referência em cardiologia pediátrica no Uruguai. Qualidade da anticoagulação oral com varfarina em policlínica de cardiologia, seguimento de um ano. Valor prognóstico de anemia leve/moderada e/ou deficiência de ferro pré-operatória no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Impacto prognóstico da ecocardiografia sob estresse com exercício físico negativo em uma unidade de dor torácica. Período 2019-2020 com acompanhamento de um ano. Estratégia invasivoconservadora no infarto com supra desnivelamento de ST. Prova de conceito. Impacto cardiovascular da pandemia COVID-19 durante o primeiro semestre de 2020 no Uruguai. Estudo ecológico. Correlação entre parâmetros hemodinâmicos e captação de fluoreto de 18F por PET em curto prazo após a troca da válvula aórtica. Indicação, resultados e mortalidade de angioplastia coronária com implante de stent de tronco de coronária esquerda desprotegido.

Avaliação de polimorfismo da enzima citocromo P450 em pacientes com síndrome antifosfolípide e seu impacto no controle da anticoagulação / Evaluation of polymorphism of the cytochrome P450 enzyme in patients with antiphospholipid syndrome and its impact on anticoagulation control

Introdução: a Síndrome Antifosfolípide é caracterizada por eventos trombóticos e perdas gestacionais de repetição e é considerada a trombofilia adquirida mais comum. Quando não está associada a alguma doença do tecido conectivo é dita primária e seu tratamento é baseado em anticoagulação por longo período com warfarin. Isso requer controle rigoroso do tempo de protrombina realizada pela monitoração dos valores de INR para que se evite em um extremo o risco de sangramento e em outro o risco de trombose. Objetivo: realizar uma revisão daa literatura sobre polimorfismos genéticos da citocromo P450 na síndrome antifosfolipide. Metodologia: revisão narrativa da literatura. Resultados: embora investigações tenham identificado a influência de vários genes na resposta ao warfarin, a maioria das evidências sugere um papel mais importante para o polimorfismo de dois genes: o gene do citocromo P450(CYP)2C9 (CYP2C9) e o gene do complexo redutase epóxido vitamina K 1 (VKORC1). De fato, o warfarin é administrado como uma mistura racêmica de S ­ e R-warfarin e estes enantiômeros são extensivamente metabolizados no fígado por diferentes enzimas do citocromo P450(CYP), com a CYP2C9 servindo como a principal enzima no metabolismo da S-warfarin. Nesse sentido, a farmacogenética da terapia com warfarin é relevante para melhorar a segurança e a efetividade dessa terapia. Polimorfismos estruturais no gene CYP2C9 criam variantes alélicos que codificam enzimas com diferentes atividades catalíticas. As freqüências alélicas destes variantes diferem entre diferentes grupos étnicos, sem estudos no Brasil em pacientes com SAF. Conclusão: o conhecimento da presença de polimorfismos genéticos da citocromo P450 em usuários de warfarin é de fundamental importância. Desde que sangramentos ou alvos subterapeuticos podem advir da presença dessas alterações genéticas.

Introduction: antiphospholipid Syndrome is characterized by thrombotic events and repeated pregnancy losses and is considered the most common acquired thrombophilia. When it is not associated with any connective tissue disease, it is said to be primary and its treatment is based on long-term anticoagulation with warfarin. This requires strict control of the prothrombin time performed by monitoring the INR values to avoid the risk of bleeding at one extreme and the risk of thrombosis at the other. Objective: To perform a review of the literature on genetic polymorphisms of cytochrome P450 in antiphospholipid syndrome. Methods: narrative literature review Results: although investigations have identified the influence of several genes on the response to warfarin, most evidence suggests a more important role for the polymorphism of two genes: the cytochrome P450 (CYP) 2C9 (CYP2C9) gene and the reductase complex gene vitamin K 1 epoxide (VKORC1). In fact, warfarin is administered as a racemic mixture of S ­ and R-warfarin and these enantiomers are extensively metabolized in the liver by different enzymes of cytochrome P450 (CYP), with CYP2C9 serving as the main enzyme in the metabolism of S-warfarin . In this sense, the pharmacogenetics of warfarin therapy is relevant to improve the safety and effectiveness of this therapy. Structural polymorphisms in the CYP2C9 gene create allelic variants that encode enzymes with different catalytic activities. The allele frequencies of these variants differ between different ethnic groups, with no studies in Brazil in patients with APS. Conclusion: knowledge of the presence of genetic polymorphisms of cytochrome P450 in users of warfarin is of fundamental importance. Since bleeding or subtherapeutic targets may result from the presence of these genetic changes.

Manejo perioperatorio de la anticoagulación en cirugía cardíaca: ¿un lugar para los anticoagulantes directos? / Perioperative management of anticoagulation in cardiac surgery: a place for direct anticoagulants? / Gerenciamento perioperatório de anticoagulação em cirurgia cardíaca: ¿um lugar para anticoagulantes diretos?

Resumen: La anticoagulación en el posoperatorio de cirugía cardíaca constituye todo un reto. La oportunidad de inicio, la dosis a utilizar y el tipo de anticoagulante, dependerán del procedimiento realizado, de la asociación de factores de riesgo trombótico y/o hemorrágico y de un estricto seguimiento clínico, a fin de lograr un adecuado nivel de protección y evitar complicaciones durante la estadía hospitalaria. Analizaremos tres escenarios de posoperatorio: pacientes con prótesis valvulares, fibrilación auricular y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, así como la prevención y el manejo de las complicaciones hemorrágicas, adecuando el tratamiento a los niveles de INR y a la presencia de sangrados. El trabajo en equipo, multi e interdisciplinario y la protocolización de las medidas a tomar, facilitan el manejo de este tipo de pacientes y reducen las complicaciones, muchas de ellas totalmente evitables.

Summary: Anticoagulation in the postoperative period of cardiac surgery constitutes a challenge. The timing of initiation, the anticoagulation dose to be used and the type of anticoagulant will depend on the procedure performed, the association of thrombotic and/or hemorrhagic risk factors, and strict clinical monitoring in order to achieve an adequate level of protection and avoid complications during hospital stay. We will analyze three postoperative situations: patients with valve prostheses, atrial fibrillation and prevention of venous thromboembolic disease as well as prevention and management of bleeding complications, adapting treatment to INR levels and presence of bleeding. Multi and interdisciplinary teamwork and the protocolization of the measures to be taken, facilitate the management of these patients and reduces complications, many of which are totally avoidable.

Resumo: A anticoagulação no pós-operatório de cirurgia cardíaca constitui um desafio. O momento de início, a dose de anticoagulação a ser utilizada, o tipo de anticoagulante vão depender do procedimento realizado, da associação de fatores de risco trombóticos e/ou hemorrágicos e de monitoramento clínico rigoroso para atingir um nível adequado de proteção e evitar complicações durante a internação. Analisaremos três cenários pós-operatórios: pacientes com próteses valvares, fibrilação atrial e prevenção de doença tromboembólica venosa, além da prevenção e manejo de complicações hemorrágicas, adequando o tratamento aos níveis de INR e à presença de sangramento. O trabalho em equipe multi e interdisciplinar e a protocolização das medidas a serem tomadas facilitam o manejo destes pacientes e reduzem complicações, muitas das quais são totalmente evitáveis.

Lo mejor del Congreso Uruguayo de Cardiología 2019 / The best of the 2019 Uruguayan Congress of Cardiology / O melhor do Congresso Uruguaio de Cardiologia 2019

Resumen: El 35° Congreso Uruguayo de Cardiología tuvo lugar en Punta del Este, del 7 al 9 de noviembre. Como cada año, constituyó una oportunidad de actualización en diferentes áreas de la cardiología, contando con la participación de invitados nacionales e internacionales. Asimismo, se dio a conocer la actividad científica desarrollada por diferentes autores mediante la exposición de temas libres. A continuación, comentamos los siete artículos premiados por el Comité Científico. - Prevención de muerte súbita (PREMUDE) en jugadores de fútbol: 10 años de valoración precompetitiva. - Perfil clínico de la fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardíaca. - Protocolo de cardio-oncología para el seguimiento de pacientes con riesgo de disfunción ventricular por quimioterapia. - Implicancia del uso del score de calcio coronario en la re-estratificación del riesgo cardiovascular en prevención primaria. - Análisis de la morbimortalidad asociada a implante percutáneo de válvula aórtica: valor de variables clínicas y scores de riesgo a mediano plazo. - Anticoagulación en bioprótesis valvular aórtica. Ensayo clínico randomizado multicéntrico. - Strain global longitudinal del ventrículo izquierdo permite predecir mejoría funcional y sobrevida en pacientes con insuficiencia mitral severa asintomática y función normal. Metaanálisis.

Summary: The 35th Uruguayan Congress of Cardiology was held in Punta del Este in November 7th to 9th. As every year, it was an opportunity to update in different cardiovascular areas with participation of national and international guests. Scientific activity of different authors was also announced, through exposition of several articles. We will comment the seven awarded abstracts. - Sudden death prevention (PREMUDE) in soccer players: 10 years of pre-competitive assessment. - Clinical profile of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery. - Cardio-oncology protocol for the follow-up of patients at risk of ventricular dysfunction due to chemotherapy. - Implication of the use of coronary calcium score in the re-stratification of cardiovascular risk in primary prevention. - Analysis of morbidity and mortality associated with percutaneous aortic valve implantation: value of clinical variables and medium-term risk scores. - Anticoagulation in aortic valve bioprosthesis. Multicenter randomized clinical trial. - Longitudinal global left ventricular strain allows prediction of functional improvement and survival in patients with severe asymptomatic mitral regurgitation and normal function. Meta-analysis.

Resumo: O 35º Congresso Uruguaio de Cardiologia, aconteceu em Punta del Este, de 7 a 9 de novembro. Como todos os anos, foi uma oportunidade de atualização em diferentes áreas cardiológicas, graças à experiência de convidados nacionais e internacionais. Também foi anunciada a atividade científica de diferentes serviços, através da exposição de vários artigos. Propomos comentar os sete artigos premiados. - Prevenção de morte súbita (PREMUDE) em jogadores de futebol: 10 anos de avaliação pré-competitiva. - Perfil clínico da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca. - Protocolo cardio-oncológico para acompanhamento de pacientes com risco de disfunção ventricular devido à quimioterapia. - Implicação do uso do escore de cálcio coronariano na ré estratificação do risco cardiovascular na prevenção primária. - Análise da morbimortalidade associada ao implante valvar aórtico percutâneo: valor de variáveis clínicas e escores de risco a médio prazo. - Anticoagulação na bioprótese valvar aórtica. Ensaio clínico randomizado multicêntrico. - O strain global longitudinal do ventrículo esquerdo permite predizer melhora funcional e sobrevida em pacientes com insuficiência mitral assintomática grave e função normal. Meta-análise.

Utilización de un dispositivo portátil para monitorear la relación internacional normalizada en pacientes con anticoagulante lúpico positivo / Use of a portable device to monitor the international normalized ratio in patients with positive lupus anticoagulant

La certeza del valor de la relación internacional normalizada (RIN), ensayo para controlar la anticoagulación con dicumarínicos, en pacientes con anticoagulante lúpico positivo (AL) es desconocida especialmente para los dispositivos al lado del paciente (POCT). El objetivo de este trabajo fue investigar si existe correlación entre el valor del RIN obtenido por el método tradicional y el obtenido con un dispositivo portátil en pacientes con AL positivo. Se estudiaron 35 pacientes anticoagulados por enfermedad tromboembólica con diagnóstico de AL positivo persistente a los que se les determinó al mismo tiempo el RIN por el método tradicional y con CoaguChek durante 4 controles consecutivos. El rango del RIN fue 1,9 a 5,60 y el RIN-POCT estuvo entre 2,0 y 4,92. La comparación del RIN vs RIN-POCT mostró r=0,98, pendiente: 1,56 (0,98-1,12) y una ordenada al origen de -0,088 (-0,282-0,007). El sesgo fue 2,1%. Para un nivel del RIN menor de 3,5 (n=136 controles) la diferencia del RIN promedio fue de 0,17 con un rango de 0,01-0,56. Un paciente, con triple positividad, mostró una diferencia entre ambos métodos mayor de 0,4 en dos controles. Para un RIN mayor de 4,5 el grado de concordancia fue menor pero no tiene implicancia clínica. Los resultados del RIN obtenidos por CoaguChek en los pacientes estudiados con AL positivo son útiles para la práctica clínica. Los datos obtenidos demuestran que hay una buena correlación entre el RIN tradicional y el CoaguChek. Por la gran diversidad de los equipos POCT los resultados no son extrapolables a otros dispositivos. Dada la heterogeneidad de los anticuerpos antifosfolípidos, es recomendable probar en cada paciente si hay una buena concordancia entre el RIN tradicional y el RIN-POCT.

The certainty of the value of the international normalized relation (INR) assay to control dicoumarin anticoagulation in patients with positive lupus anticoagulant (LA) is unknown especially for the point of care testing (POCT). The aim of this work was to investigate if there was a correlation between the INR values obtained by the traditional method and those obtained with a POCT in patients with positive LA. The population under study were 35 patients anticoagulated by thromboembolic disease with a persistent positive LA, whose INR was determined at the same time by the traditional method and with CoaguChek during 4 consecutive controls. The INR range was 1.9 to 5.60 and the RIN-POCT was between 2.0-4.92. The comparison of INR vs. INR - POCT showed r=0.98, slope: 1.56 (0.98-1.12) and ordered to the origin -0.088 (-0.282-0.007). The bias was 2.1%. For an INR level lower than 3.5 (n=136 controls) the average INR difference was 0.17 with a range of 0.01-0.56. One patient, with triple positivity showed a difference between both methods greater than 0.4. in two controls. For INR greater than 4.5, the degree of concordance is lower but has no clinical implications. The data obtained show that there is a good correlation between the traditional INR and the CoaguChek. The results of INR obtained by CoaguChek in patients studied with positive LA are useful for clinical practice. Due to the large diversity of POCT, the results cannot be extrapolated to other devices. Given the heterogeneity of antiphospholipid antibodies, it is advisable to test in each patient whether there is a good agreement between the traditional INR and INR-POCT.

A certeza do valor da razão internacional normalizada (RIN ou IIN), ensaio que controla a anticoagulação com dicumarínicos, em pacientes com anticoagulante lúpico positivo (AL) é desconhecida especialmente para os dispositivos de teste do tipo point-of-care (POCT). Este trabalho teve como objetivo pesquisar se existe correlação entre o valor de RIN obtido pelo método tradicional e aquele obtido com um dispositivo portátil em pacientes com AL positivo. Foram estudados 35 pacientes anticoagulados por doença tromboembólica com diagnóstico de AL positivo persistente aos quais lhes determinaram, ao mesmo tempo, a RIN pelo método tradicional e com CoaguChek durante 4 controles consecutivos. O intervalo de RIN foi de 1,9 a 5,60 e o de RIN-POCT ficou entre 2,0 e 4,92. A comparação de RIN vs RIN-POCT mostrou r=0,98, pendente: 1,56 (0,98-1,12) e uma ordenada à origem de -0,088 (-0,282-0,007). O viés foi 2,1%. Para um nível de RIN menor a 3,5 (n=136 controles) a diferença de RIN em média foi de 0,17 com um intervalo de 0,01-0,56. Um paciente, com tríplice positividade, mostrou uma diferença entre ambos os métodos maior a 0,4 em dois controles. Para um RIN de mais de 4,5, o grau de concordância foi menor, mas não tem consequências clínicas. Nos pacientes estudados com AL positivo, os resultados da RIN obtidos por CoaguChek são úteis para a prática clínica. Os dados obtidos demonstram que existe uma boa correlação entre a RIN tradicional e o CoaguChek. Devido à grande diversidade dos equipamentos POCT, os resultados não são extrapoláveis a outros dispositivos. É recomendável, visto a heterogeneidade dos anticorpos antifosfolípídes, provar em cada paciente a existência de uma boa concordância entre a RIN tradicional e a RIN-POCT.

Interações medicamentosas nos idosos em uso de anticoagulantes orais internados num hospital cardiológico / Drug interactions in elderly people making use of oral anticoagulants and hospitalized in a cardiology hospital / Interacciones medicamentosas en los ancianos en uso de anticoagulantes orales internados en un hospital cardiológico

Objective: The study's purpose has been to relate the drug interactions of oral anticoagulants with other medications used by elderly people hospitalized in a cardiology hospital. Methods: It is a prospective exploratory study with 16 elderly people taking oral anticoagulant, who were hospitalized at a governmental cardiology institution in São Paulo State over the period from November to December 2017. Results: Among 73 medicines prescribed and analyzed in the Micromedex 2.0, 24 (33.3%) interacted with Warfarin, the only prescribed oral anticoagulant. There were found Omeprazole (70; 97.2%); Dipyrone (68; 94.4%); Simvastatin (43; 59.72%); Enoxaparin (42; 58.33%); Amiodarone (29; 40.27%); Sertraline (28; 38.88%); Spironolactone (21; 29.16%); and Atenolol (11; 15.27%), whose interactions could either potentialize or inhibit the anticoagulant action. Considering the interactions, 14 (58.33%) were of moderate severity, 10 (41.66%) of high severity and 14 (58.33%) of fast effect. Conclusion: Polypharmacy and the use of oral anticoagulants in elderly patients bearing heart diseases are common events. Moreover, a better understanding about drug interactions is also required, bearing in mind that they can either potentialize or decrease the anticoagulant effect, with high or moderate severity

Objetivo: Relacionar as interações medicamentosas dos anticoagulantes orais com os medicamentos utilizados por idosos internados em hospital cardiológico. Método: Estudo exploratório, prospectivo, com 16 idosos em uso de anticoagulantes orais, internados numa instituição cardiológica governamental de São Paulo entre novembro e dezembro de 2017. Resultados: Dentre 73 medicamentos prescritos e analisados no Micromedex 2.0, 24 (33,3%) interagiam com a Varfarina, único anticoagulante oral prescrito. Encontrou-se Omeprazol (70;97,2%); Dipirona (68;94,4%); Sinvastatina (43;59,72%); Enoxaparina (42;58,33%); Amiodarona (29;40,27%); Sertralina (28;38,88%); Espironolactona (21;29,16%); e Atenolol (11;15,27%), cujas interações poderiam potencializar ou inibir a ação anticoagulante. Das interações, 14 (58,33%) eram de gravidade moderada, 10 (41,66%) maior e 14 (58,33%) de efeito rápido. Conclusão: A polifarmácia e o uso de anticoagulante oral em idosos cardiopatas é comum e, conhecer as interações medicamentosas, é imperativa, considerando que potencializam ou diminuem a ação anticoagulante, com gravidade maior ou moderada

Objetivo: Relacionar las interacciones medicamentosas de los anticoagulantes orales con los medicamentos utilizados por ancianos internados em um hospital cardiológico. Método:Estudio exploratorio, prospectivo, con 16 ancianos en uso de anticoagulantes orales, internados en una institución cardiológica gubernamental de São Paulo entre noviembre y diciembre de 2017. Resultados:Entre 73 medicamentos prescritos y analizados en el Micromedex 2.0, 24 (33,3%) interactuaban con la Varfarina, único anticoagulante oral prescrito. Se encontró Omeprazol (70, 97,2%); Dipirona (68, 94,4%); Sinvastatina (43, 59,72%); Enoxaparina (42, 58,33%); Amiodarona (29, 40,27%); Sertralina (28, 38,88%); Espironolactona (21, 29,16%); y Atenolol (11, 15,27%), cuyas interacciones podrían potenciar o inhibir la acción anticoagulante. De las interacciones, 14 (58,33%) eran de gravedad moderada, 10 (41,66%) mayor y 14 (58,33%) de efecto rápido. Conclusión: La polifarmacia y el uso de anticoagulante oral en ancianos cardiopatas es común y, conocer las interacciones medicamentosas, es imperativa, considerando que potencian o disminuyen la acción anticoagulante, con gravedad mayor o moderada

Anticoagulation in acute ischemic stroke: A systematic search / Anticoagulação no acidente vascular cerebral: uma revisão sistemática

Summary Introduction: Stroke is one of the most important diseases worldwide. Several clinical scenarios demand full dose of anticoagulants primary to stroke etiology or to the treatment of comorbidity. However, controversy exists over many issues regarding anticoagulation treatment in stroke such as time for initiation, efficacy according to stroke etiology, the ideal dose of anticoagulants, and whether novel anticoagulants should be used. Method: Computerized search for clinical trials and randomized controlled clinical trials was done to the present date at Medline, Scielo, Embase, PsychInfo, and Cochrane Library using MeSH terms and the keywords stroke, ischemic stroke, anticoagulation, anticoagulants, heparin, low-molecular-weight heparin, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban. The PRISMA statement was used to evaluate clinical trials. Results: Fourteen clinical trials were selected based on inclusion criteria. No evidence was found supporting the early use of heparin, heparinoids or low-molecular-weight heparin (LMWH) early after stroke. No consistent evidence for the use of warfarin and the newer oral anticoagulants were found. Argatroban was the only anticoagulant with significant positive results early after large-artery ischemic stroke. Conclusion: The ideal time for initiating anticoagulation remains undefined, requiring further investigation. Early anticoagulation for ischemic stroke is not recommended, with few exceptions, such as that of argatroban.

Resumo Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças mais importantes no mundo. Vários cenários clínicos exigem dose completa de anticoagulantes para tratar a etiologia primária do AVC ou para o tratamento de uma comorbidade. Contudo, existem inúmeras controvérsias em relação ao tratamento com anticoagulação no AVC, como tempo para o início, eficácia de acordo com a etiologia do AVC, dose ideal de anticoagulante e utilização de novos anticoagulantes. Método: Busca computadorizada de ensaios clínicos controlados e randomizados foi feita até a presente data nas bases Medline, Scielo, Embase, PsychInfo e Cochrane Library, usando termos MeSH e as palavras-chave acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral isquêmico, anticoagulação, anticoagulantes, heparina de baixo peso molecular, heparina, varfarina, dabigatran, rivaroxaban, apixaban. O modelo PRISMA foi utilizado para avaliar os ensaios clínicos. Resultados: Catorze ensaios clínicos foram selecionados de acordo com critérios de inclusão. Não foram encontradas evidências que apoiam o uso precoce de heparina, heparinoides ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) precocemente após o AVC. Nenhuma evidência consistente para o uso de warfarina e anticoagulantes orais mais recentes foi encontrada. Argatroban foi o único anticoagulante com resultados positivos significativos para AVC isquêmico precoce não embólico. Conclusão: O momento ideal para iniciar a anticoagulação continua mal definido, exigindo uma investigação mais aprofundada. Anticoagulação precoce para AVC isquêmico não é recomendada, com exceção para o argatroban.

Uso da vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos por varfarina: um estudo de caso / Use of vitamin K to track hemorrhagic adverse events caused by warfarin: a case study

The medical use of warfarin requires close monitoring because of its narrow therapeutic index. Thus, methods that enable effective monitoring to detect any adverse events (AEs) associated with this drug are necessary to improve the quality of health care. Many authors have proposed the use of triggers to search actively for possibleAEs. The aim of this study was to assess the possible use of vitamin K as a tracker of adverse bleeding events caused by warfarin in a public hospital specialized in cardiology in Rio de Janeiro. We applied the method of trigger tools (Institute for Healthcare Improvement, 2004; Rozichet al., 2003), which retrospectively analyzed the results of the use of vitamin K (phytomenadione), to screen for adverse bleeding events caused by warfarin, from October 2010 to March 2011. From an analysis of 46 medical records, 14 possible AEs were found. In 23 cases, internal bleeding was the cause of hospitalization. Despite difficulties, especially those related to poor access to data and quality of hospital records, the application of vitamin K as a trigger was found to be of great use in detecting hemorrhagic AEs associated with warfarin. This method has potential applications for monitoring the results of interventions, with a view to reducing the incidence of hemorrhagic adverse events...

O uso de varfarina requer monitoramento rigoroso devido a seu índice terapêutico estreito. Da mesma forma, a aplicação de métodos que permitam o monitoramento adequado de eventos adversos a este medicamento é necessária para que se possa contribuir com a qualidade do cuidado em saúde. O uso de marcadores para o processo de busca ativa de eventos adversos tem sido proposto por muitos autores. Neste trabalho, buscou-se avaliar o potencial de utilização do uso da vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos causados por varfarina em um hospital público de alta complexidade em cardiologia do Rio de Janeiro. O método dos rastreadores ou trigger tools foi aplicado para análise retrospectiva da utilização da vitamina K (fitomenadiona) como rastreador de eventos adversos hemorrágicos causados por varfarina, no período de outubro de 2010 a março de 2011. Com base na análise de 46 prontuários, foram encontrados 14 possíveis eventos adversos. Em 23 casos, a hemorragia foi a causa da internação. Apesar das dificuldades, sobretudo relacionadas ao acesso às informações e à qualidade dos registros, a aplicação da vitamina K como rastreador se mostrou bastante útil na detecção de eventos adversos hemorrágicos por varfarina. A aplicação deste método como estratégia de monitoramento de eventos adversos, tem potencial para uso no acompanhamento dos resultados de intervenções visando à redução da incidência dos eventos adversos hemorrágicos...

Is point-of-care accurate for indicating thrombolysis in anticoagulated patients on oral anticoagulation treatments? / Teste rápido de RNI tem acurácia para indicar trombólise em pacientes em uso de anticoagulante oral?

The use of oral anticoagulation treatment (OAT) in patients with an international normalized ratio (INR) higher than 1.7 is a contraindication to thrombolysis in acute ischemic stroke. The aim of the present study is to compare the use of point-of-care (POC) coagulometers to the standard coagulation analysis (SCA) procedure of the INR as a decision-making test for use with patients taking OAT. Method: Eighty patients on chronic OAT underwent a POC and an SCA during a regular outpatient evaluation. Results: When comparing the abilities of the POC test and the SCA test to identify adequate levels for thrombolysis (≤1.7), the POC had a sensitivity of 96.6% (95%CI 88.4-99.1) and a specificity of 60.0% (95%CI 38.6-78). POC overestimated INR levels by 0.51 points compared to the SCA test. Conclusion: POC has a high sensitivity compared to the SCA test for the identification of patients within the cut-off point for thrombolysis. .

Valores acima de 1.7 no RNI de pacientes em uso de terapia anticoagulante (ACO) é uma contraindicação para a trombólise no AVC isquêmico. O Objetivo do presente estudo é comparar o teste capilar rápido (TCR) com o exame tradicional de RNI como método de decisão para indicação de terapia trombolítica em pacientes em uso de ACO. Método: Oitenta pacientes em uso crônico de ACO foram submetidos ao TCR e ao exame tradicional durante consulta ambulatorial. Resultados: Ao serem comparados os resultados do TCR com o exame tradicional com o ponto de corte de 1,7 de RNI, o teste rápido teve sensibilidade de 96,6% (IC95% 88,4-99,1) e especificidade de 60,0% (IC95% 38,6-78). O TCR superestimou os níveis de RNI em 0,51 pontos comparado ao exame tradicional. Conclusão: O TCR apresentou elevada sensibilidade, comparado ao exame tradicional para a identificação de pacientes em uso de ACO com indicação de trombólise. .

Trombose parcial do seio cavernoso / Cavernous sinus thrombosis

A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma situação clínica rara, resultando normalmente da complicação de um processo infeccioso dos seios paranasais. Outras causas incluem alterações pró-trombóticas, anemia e trauma. Os sinais e sintomas são extremamente variados e inespecíficos, sendo o seu diagnóstico efetuado através de ressonância magnética nuclear (RMN). Os autores apresentam um caso clínico de uma doente com 75 anos de idade, que recorre ao serviço de urgência devido à dor em olho direito vermelho associado à cefaléias frontais com quatro dias de evolução. Ao exame oftalmológico observou-se defeito pupilar aferente relativo no olho direito (OD); na biomicroscopia vasos episclerais dilatados, catarata nuclear e à fundoscopia um edema discreto da papila com apagamento do rebordo nasal, hemorragias punctiformes dispersas e tortuosidade vascular em OD. A realização de angio-RMN confirmou o diagnóstico tendo a doente sido tratada com enoxaparina. Apesar do tratamento da TSC ser um tratamento etiológico, foi demonstrado que a anticoagulação está associada à diminuição da taxa de mortalidade.

Cavernous sinus thrombosis (CST) is a rare condition, usually results from a late complication of an infection of the paranasal sinuses. Other causes include prothrombotic disorders, anemia and trauma. The signs and symptoms are extremely varied and nonspecific, being the diagnosis made through magnetic resonance imaging (MRI). The authors present a 75-year-old woman, admitted in the emergency room complaining of ocular pain in the right eye (RE), red eye and frontal headache. She presented on ophthalmic examination of the RE: dilated episcleral vessels, nuclear cataract and a relative afferent pupillary defect. Fundoscopy examination of the RE revealed disc edema with nasal disc margin blurred, small dot hemorrhages and vascular tortuosity. The MRI angiography confirmed the diagnosis and the patient was treated with low molecular weight heparin. Despite treatment of CST is directed to the causal situation, being shown that anticoagulation is associated with reduction in mortality.

Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo: relato de caso / Percutaneous left atrial appendage occlusion: case report / Oclusión Percutánea del Apéndice Auricular Izquierdo - Relato del Caso

A anticoagulação com varfarina é eficaz na redução do risco de eventos cardioembólicos nos pacientes com fibrilação atrial,entretanto, diversos fatores podem limitar seu uso. A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo representa um método minimamente invasivo, que pode ter resultados semelhantes aos da varfarina, na prevenção de eventos cardioembólicos em pacientes de maior risco. Relatamos os aspectos do ecocardiograma transesofágico em um paciente com fibrilação atrial permanente, com repetidos episódios tromboembólicos e dificuldade em atingir adequado controle laboratorial com o uso da anticoagulação oral e submetido à oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo.

Anticoagulation with warfarin is effective in reducing the risk of cardioembolic events in patients with atrial fibrillation, however, several factors may limit its use. The percutaneous closure of the left atrial appendage is a minimally invasive method that may have results similar to warfarin in the prevention of cardioembolic events in high risk patients. We describe the transesophageal echocardiographic features in a patient with persistente atrial fibrillation, with repeated thromboembolic episodes and difficulty in achieving adequate laboratory control with the use of oral anticoagulation, submitted to percutaneous occlusion of the left atrial appendage.

La anticoagulación con warfarina es eficaz en la reducción del riesgo de episodios cardioembólicos en los pacientes con fibrilación auricular, y sin embargo, diversos factores pueden limitar su uso. La oclusión percutánea del apéndice auricular izquierdo representa un método mínimamente invasivo, que puede dar resultados semejantes a los de la warfarina, para la prevención de episodios cardioembólicos en pacientes de mayor riesgo. Relatamos los aspectos del ecocardiograma transesofágico en un paciente con fibrilación auricular crónica, con repetidos episodios tromboembólicos y dificultad para conseguir un adecuado control de laboratorio con el uso de la anticoagulación oral y sometido a la oclusión percutánea del apéndice auricular izquierdo

Avaliação do conhecimento dos cardiologistas sobre diretrizes do tratamento da fibrilação atrial / Assessment of the adherence of cardiologists to guidelines for the treatment of atrial fibrillation

FUNDAMENTO: Não existem estudos locais avaliando o conhecimento dos cardiologistas sobre as condutas no tratamento da fibrilação atrial (FA) e o conhecimento dessas diretrizes. OBJETIVO: Avaliar o conhecimento de diretrizes e práticas clínicas no tratamento da FA, relacionando-o com o tempo de graduação médica. MÉTODOS: Estudo transversal incluindo, aleatoriamente, cardiologistas, membros da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul (SOCERGS). Os médicos foram divididos pelas datas de graduação em dois grupos: acima (G1) e abaixo (G2) de 25 anos da formatura. RESULTADOS: Dos 859 membros da SOCERGS, 150 foram entrevistados, sendo que seis se recusaram a participar do estudo. O G1 foi formado por 71 e o G2 por 73 médicos. Houve diferença nos seguintes fatores: uso de beta bloqueador como droga de primeira escolha para controle da resposta na FA 59,2%(G1) vs. 91,8%(G2) (p<0,0001); uso de digoxina como droga preferencial no controle da resposta da FA=19,7%(G1) vs. 0% (G2)(p< 0,0001); warfarina como anticoagulante preferencial 71,8%(G1) vs. 93,2%(G2)(p=0,009); aplicação de algum escore de risco para anticoagulação em 73,2%(G1) vs. 87,7%(G2)(p=0,02). Em questões sobre o conhecimento das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de FA, o percentual geral de acertos foi de 82,3 %. CONCLUSÃO: A maioria das condutas clínicas referentes ao manejo da FA está de acordo com as diretrizes e a prática clínica difere conforme o tempo de graduação.

BACKGROUND: No local studies evaluating the knowledge of cardiologists on the management of atrial fibrillation (AF) and their adherence to these guidelines are available. OBJECTIVE: To evaluate the knowledge of cardiologists on the guidelines and clinical practices for the treatment of AF, correlating it to the time since medical graduation. METHODS: Cross-sectional study randomly including cardiologists affiliated to the Society of Cardiology of the State of Rio Grande do Sul (Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul - SOCERGS). The physicians were divided into two groups, according to time since graduation: those graduated for more (G1) or less (G2) than 25 years. RESULTS: Of the 859 SOCERGS members, 150 were interviewed, and six refused to participate in the study. G1 comprised 71 physicians, and G2, 73. Differences were observed in regard to the following variables: use of betablockers as the first-choice drug for the control of AF response in 59.2% (G1) vs 91.8% (G2) (p<0.0001); use of digoxin as the preferred drug for the control of AF response in 19.7% (G1) vs 0% (G2) (p< 0.0001); warfarin as the preferred anticoagulant in 71.8% (G1) vs 93.2% (G2) (p=0.009); application of a risk score for anticoagulation in 73.2% (G1) vs 87.7% (G2) (p=0.02). In questions regarding the knowledge about the Brazilian Society of Cardiology's guideline for AF, the overall percentage of right answers was 82.3%. CONCLUSION: Most of the clinical measures regarding the management of AF comply with the guidelines, and the clinical practice differs according with the time since graduation.

Abordagem da fibrilação atrial na emergência: controle do ritmo ou da frequência / Approach of atrial fibrillation in the emergency department: rate or rhythm control

A fibrilação atrial caracteriza-se por desorganização da atividade elétrica e da contração atrial. Clinicamente, está relacionada com aumento de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e da mortalidade cardiovascular. Frequentemente é responsável por levar à emergência pacientes cujo manejo baseia-se no controle direto da arritmia e na prevenção de eventos tromboembólicos. Entretanto, existe controvérsia na escolha entre o controle do ritmo ou da frequência cardíaca para o tratamento desta modalidade de arritmia no serviço de emergência.

Atrial fibrillation is characterized by disorganized atrial electrical activity and contraction. Clinically, it is related to increased stroke and cardiovascular mortality. It is often responsible for taking to the emergency department patients whose management is based on the direct control of arrhythmia and the prevention of thromboembolic events. However, there is controversy in the choice of rhythm control or heart rate control for the treatment of atrial fibrillation in the emergency department.

O uso do ácido epsilon amino caproico intra-alveolar para o controle do sangramento pós-exodontia em pacientes anticoagulados / The use of epsilon amino caproic acid intraalveolar to control bleeding after extraction in anticoagulated patients

Quando pacientes em uso de anticoagulantes são submetidos a exodontias, há risco de sangramento pós-operatório. A manutenção da terapia anticoagulante tem sido indicada desde que o INR esteja dentro dos níveis terapêuticos. Recursos adicionais para o controle do sangramento, como o uso de ácido épsilon amino capróico (EACA), podem ser adotados. O objetivo deste estudo foi relatar uma série de casos de exodontias seguidas de uso intra-alveolar de EACA, em pacientes em uso de anticoagulantes com INR & # 8804; 3.0. De 25 exodontias, apenas um paciente precisou de intervenção profissional para controlar o sangramento pós-operatório. Os resultados sugerem que o uso de EACA intra-alveolar, associado aos cuidados pós-cirúrgicos de rotina, pode contribuir para a hemostasia em pacientes em uso de anticoagulantes.

When patients on anticoagulants are submitted to dental extractions, there is risk of postoperative bleeding. The maintenance of anticoagulant therapy has been indicate donce the INR is within the therapeutic levels. Additional resources for bleeding control like the use of epsilon amino caproic acid (EACA) may be adopted. The objective of this study was to report a series of cases of tooth extractions followed by the intra-alveolar use of EACA, in patients using anticoagulants with INR ≤ 3.0. From 25 tooth extractions, only one patient needed professional intervention to control postoperative bleeding. The results suggest that the use of intra-alveolar EACA, associated with routine post-surgical care, may contribute to hemostasis in patients using anticoagulants.

Diretrizes para o tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo / Guidelines for the treatment of antiphospholipid syndrome

A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) é uma doença sistêmica autoimune caracterizada por trombose arterial e venosa, morbidade gestacional e presença de níveis séricos de anticorpos antifosfolipídeos elevados e persistentemente positivos. O tratamento da SAF ainda é sujeito a controvérsias, já que qualquer decisão terapêutica potencialmente irá confrontar-se com o risco de uma cobertura antitrombótica insuficiente ou com o risco excessivo associado à anticoagulação e seus principais efeitos adversos. Esta diretriz foi elaborada a partir de nove questões clínicas relevantes e relacionadas ao tratamento da SAF pela Comissão de Vasculopatias da Sociedade Brasileira de Reumatologia. O objetivo deste trabalho foi criar uma diretriz que incluísse as questões mais relevantes e controversas no tratamento da SAF, com base na melhor evidência científica disponível. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (paciente, intervenção ou indicador, comparação e outcome/desfecho), o que possibilitou a geração de estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (MEDLINE/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também realizou-se busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica, utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão terapêutica (JADAD para ensaios clínicos randomizados e New Castle Ottawa Scale para estudos não randomizados). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, eles foram selecionados pela força da evidência e pelo grau de recomendação, segundo a classificação de Oxford.

The antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by arterial and venous thrombosis, gestational morbidity and presence of elevated and persistently positive serum titers of antiphospholipid antibodies. The treatment of APS is still controversial, because any therapeutic decision potentially faces the risk of an insufficient or excessive antithrombotic coverage associated with anticoagulation and its major adverse effects. This guideline was elaborated from nine relevant clinical questions related to the treatment of APS by the Committee of Vasculopathies of the Brazilian Society of Rheumatology. Thus, this study aimed at establishing a guideline that included the most relevant and controversial questions in APS treatment, based on the best scientific evidence available. The questions were structured by use of the PICO (patient, intervention or indicator, comparison and outcome) process, enabling the generation of search strategies for evidence in the major primary scientific databases (MEDLINE/PubMed, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). A manual search for evidence and theses was also conducted (BDTD and IBICT). The evidence retrieved was selected based on critical assessment by using discriminatory instruments (scores) according to the category of the therapeutic question (JADAD scale for randomized clinical trials and Newcastle-Ottawa scale for non-randomized studies). After defining the potential studies to support the recommendations, they were selected according to level of evidence and grade of recommendation, according to the Oxford classification.

Fisiopatologia e manejo de trombose em pacientes oncológicos / Physiopathology and management of thrombosis in patients

O estado trombofílico destes doentes é caracterizado por uma interação entre a célula neoplásica e o sistema hemostático que aumenta o risco de eventos trombóticos. Além de fazer uma breve revisão sobre a fisiopatologia da trombose nos pacientes com câncer, este trabalho apresenta, de forma sucinta, as recomendações da Sociedade Americana de Oncologia Clínica relacionadas à profilaxia antitrombótica nos portadores de doença maligna.

The Venous Thromboembolism (VTE) is a major cause of death in cancer patients. The thrombophilic state of these patients is characterized by an interaction between the neoplastic cells and the hemostatic system, which is related to increased risk of thrombotic events. This work presents a brief review of the pathophysiology of thrombosis in patients with cancer. Additionally, we address the American Society of Clinical Oncology recommendations related to antithrombotic prophylaxis in patients with malignant disease.

Automonitorização e automanejo da anticoagulação oral / Oral anticoagulation self-monitoring and automanejoda

Esta revisão de 18 trabalhos mostrou que houve redução significante dos eventos trombóticos e da mortalidade com o emprego dos equipamentos portáteis. Embora tenha sido demonstrada diferença entre o autocontrole (quando o próprio paciente determinava a conduta terapêutica) e a automonitorização (quando o paciente somente quantificava o INR e transmitia o resultado para seu médico) quanto à redução de novos eventos tromboembólicos e sangramentos maiores, demonstrou-se melhora da qualidade de vida dos pacientes sob uso de dicumarínicos. Contudo, por vários motivos, essa auto avaliação não pode ser aplicada por todos os pacientes. Porém, sabe-se que existem vários aparelhos portáteis, com diferentes sensibilidades e custos diversos, e os autores não esclarecem quais os equipamentos usados e se foram observadas diferenças entre eles. De qualquer maneira, esta revisão mostra que o uso dos equipamentos portáteis é uma condição que pode alterar e melhorar a evolução clínica dos pacientes sob tratamento com drogas antagonistas da vitamina K e abre perspectivas para outros trabalhos avaliando diferenças de impacto econômico entre a avaliação tradicional e a realizada com aparelhos portáteis e também entre os diferentes aparelhos atualmente disponíveis no mercado.